La oftalmológica es la ciencia que se dedica al estudio del ojo y sus patologías asociadas.
Los oftalmólogos están clasificados en aquellos que trabajan en el segmento anterior del ojo (enfermedades de la córnea, cataratas, etc.) y los que trabajan en la parte posterior (retinopatía, vitrectomía, glaucoma, etc.).
Los requerimientos tecnológicos de los instrumentos y equipos oftalmológicos dicen relación con el área óptica y sus leyes, con el área electrónica y sus leyes y en el área del ultrasonido en la medición del ojo y el procesamiento de digitalización de imágenes. Es una de las áreas médicas que incorpora mayor tecnología en la medicina y en algunos campos los oftalmólogos son pioneros en las aplicaciones médicas de nuevos avances tecnológicos como la microscopía quirúrgica, láser entre otros.
Clasificamos un Servicio de oftalmología en tres unidades:
I. Box oftalmológico básico donde el médico examina al paciente.
II. Box sala de examen o sala tecnológica
III. Pabellón oftalmológico de mediana y alta complejidad.
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I) BOX BASICO
Una consulta oftalmológica básica debe incluir una lámpara de hendidura con su respectiva mesa, un proyector automático o manual o al menos una cartilla de lectura, una caja de lentes con sus lentes de prueba (alternativamente se usa el foróptero manual o computarizado).
Los otros instrumentos menores usados en la consulta oftalmológica básica es el oftalmoscopio directo, retinoscopio, diversos test (de la mosca, Ishihara entre otros), lentes especiales como gonioscopio, lentes de tres espejos, binocular indirecto.
Las consultas más modernas incorporan unidades oftalmológicas que facilitan el flujo de los pacientes al tener incorporado todos los instrumentos ahorrando tiempo en la movilidad del paciente.
Equipos usados en un box oftalmológico
1. Lámpara de hendidura o biomicroscopio.
Instrumento para análisis de la parte anterior y posterior del globo ocular mediante lentes ópticos, que con la ayuda de una iluminación se puede formar una fina hendidura de largo variable, permitiendo “cortes” ópticos de los tejidos como la córnea y el cristalino. Se aplica desde la remoción de cuerpos extraños hasta la inspección detallada del fondo del ojo. Existen dos tipos de lámparas de hendidura o biomicroscopios: lámpara tipo Zeiss o tipo Haag Streit (el nombre asignado es el de los inventores de estos equipos). Hay una enorme variedad en la procedencia de estos equipos (Alemania, Japón, Estados Unidos, Israel, India, Brasil, entre otros) y los precios fluctúan entre los $2 millones hasta los $ 10 millones y más dependiendo la configuración del equipo. Hoy por ejemplo, se incorporan cámaras fotográficas que permiten registrar ojo del paciente y su patología en la ficha del paciente.
Las características técnicas generales de estos equipos son:
– Lámpara de hendidura tipo Haag Streit o tipo Zeiss.
– Número de aumentos o magnificaciones (generalmente son dos, tres o cinco aumentos).
– Hay lámparas que vienen con un tambor para el cambio de aumento y otras que vienen con una palanca
– Oculares (que generalmente son de 10x o 12x).
– Filtros (usualmente son neutro, azul, cobalto u otros).
– Iluminación (usualmente es iluminación halógena)
– Indicar si requiere mesa ( usualmente se usa una mesa manual o eléctrica)
Accesorios opcionales: indicar si requiere lente de Hruby, si tiene adaptador para colocar lente de Goldman, si se puede conectar divisor de rayos para agregar sistemas de video y/o cámaras fotográficas
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2. Proyector de optotipo (automático o manual)
Instrumento que permite, a través de la proyección de letras, números y/o figuras, controlar la visión del paciente. Existen proyectores manuales tradicionales que proyectan la imagen sobre una pantalla; proyectores automáticos, manejados por un control remoto inalámbrico, test de agudeza visual para espacios más reducidos y las simples cartillas. Desde el tradicional proyector manual tipo Reichert hasta los proyectores automáticos ó Test de agudeza visual, existe una enorme oferta. Precios desde $800 mil hasta $3 millones en proyectores automáticos.
Proyector manual (tipo Riechert)
– Tipo de cartilla entregada (usualmente se entregan varios tipos de cartillas)
– Tipo de iluminación
– Distancia de proyección (normalmente entre 3 a 6 metros)
– Indicar si se solicita soporte de mesa, pared o stand.
Proyector automático
– Tipo de cartilla entregada (estos equipos entregan una enorme variedad de cartillas)
– Distancia de proyección (los rangos vienen indicados por el fabricante que normalmente es entre 3 a 6 metros)
– Indicar si se solicita soporte de mesa, pared o stand.
Test de Agudeza visual
– Distancia de proyección (con estos equipos es posible trabajar desde 1 metro)
– Sistema de iluminación
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3. Lensómetros (frontofocómetros)
Instrumento para medir las dioptrías entregadas por los cristales de los anteojos. Con este instrumento se revisa que el cristal del anteojo corresponda a lo recetado en la consulta por el médico.
Existen lensómetros manuales (se coloca el anteojo sobre unos soportes y se lee por un ocular la potencia del cristal) de lectura interna ( se lee por el ocular) o de lectura externa (se lee por fuera) y lensómetros computarizados que cumplen la misma función de leer los cristales en forma automática y además se pueden conectar la línea con otros equipos o con sistemas computacionales. Las últimas versiones de estos equipos permiten leer los cristales multifocales.
Lensómetro manual
– De lectura interna o lectura externa
– Rango de medición y pasos (normalmente miden +- 25dp)
– Poder del cilindro (usualmente hasta 10dp)
– Diámetro de medición del lente (usualmente entre 30 hasta 90mm)
– Tipo de enfoque (normalmente corona o cruz)
– Sistema o tipo de iluminación
Opcional: Compensador de prismas.
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Lensosómetro automático computarizado
– Rango de medición (usualmente hasta +-25dp)
– Diámetro de medición del lente (miden normalmente desde 10/15mm hasta 100mm)
– Compensador de prismas (usualmente 10dp)
– Indicar si lee lentes multifocales (hoy esto es importante)
– Indicar si tiene interfase computacional (RS232 y/o puerto USB)
– Indicar si incluye la impresora y tipo de impresora
– Indicar tipo de pantalla y dimensiones de la misma
– Sistema de alimentación eléctrica (220 volts 50Hz)
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4. Keratómetros manuales.
Los keratómetros manuales son instrumentos ópticos cuya función es medir la curvatura de la córnea (K1, K2.)
Es un instrumento sencillo que normalmente viene con un sistema de lectura interna o externa al igual que los lensómetros.
Sus principales características son:
– Lectura interna o lectura externa
– Rango de medición del radio de la córnea (usualmente de 6 a 10 mm)
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5. Caja de lentes con montura de prueba
Tiene por función determinar la potencia dióptrica del cristal que se va a asignar en el anteojo el paciente con el objeto de corregir su miopía o astigmatismo. Incluye lentes cilíndricos positivos y negativos, lentes esféricos positivos y negativos y los lentes prismáticos
Las características genéricas son:
– La caja de lentes se usa colocando los cristales en una montura de prueba hasta obtener el cristal deseado, con que el paciente corrige su distorsión
– Número de de pares de lentes cilíndricos positivos y negativos (usualmente las cajas vienen entre 20 a 30 pares de lentes de +-.10 a +-25dp)
– Número de pares de lentes esféricos positivos y negativos (usualmente las cajas vienen entre 10 a 30 lentes desde +-.10 a +- 25dp)
– Indicar si los lentes son metálicos o de plástico
– Indicar si incluye la caja (medidas de la misma)
– Número de prismas (varía en cada proveedor) cajasal deseado, con que el paciente corrige su distorsión
– Indicar si requiere montura de pruebas (usualmente estas monturas son de metal/plástico, para 3 a 5 cristales, para lentes con diámetro desde 40mm)
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6. Otros instrumentos menores
Oftalmoscopio directo:
Instrumento monocular que permite evaluar estructuras del polo posterior, mácula y vasos retinales. Usualmente se usa en 3,5 volts o 2,5 volts y consta de un mango y cabezal (existen modelos de pared).
Retinoscopio de mancha o de franja (esquiascopio):
Mediante enfoque de luz es posible visualizar la retina que funciona en base al desplazamiento de luz al observar un ojo a distancia.
El oftalmoscopio y el retinoscopio vienen generalmente con un mango y los dos cabezales en un estuche blando o duro. Existe la alternativa de equipos eléctricos que van adosado a la pared.
Además: lentes directos, lente de 90 dioptrias, gonioscopio, lente de tres espejos (para el uso del láser se necesitan otros lentes especiales), binocular indirecto (incluyendo cintillo, lente con filtro y fuente), medidor de distancia interpupilar o alternativamente una regla, caja de prismas, test variados: Ishihara, mosca, colores, tonómetros (miden presión del ojo), tipo Schiotz (el más simple pero usado todavía), tipo Perkins o tonómetro de aire (de alto costo pero en uso creciente), oclusores.
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Equipos complementarios para un box oftalmológico (aporte de la tecnología)
Los equipos enumerados son los tradicionales de un box oftalmológico. Sin embargo, hay alternativas cada vez más usuales, en especial entre los oftalmólogos más jóvenes y con formación en el extranjero.
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7. Unidad oftalmológica.
Los sistemas oftalmológicos están constituidos por un sillón con ajuste de altura eléctrico (reclinable o no), por una mesa con cubierta deslizable para uno o dos instrumentos, una columna que incluye un sistema de iluminación, soporte para instalar un proyector automático y opcionalmente un brazo para instalar un refractómetro manual o computarizado. Estos sistemas oftalmológicos permiten acortar el tiempo de consulta del paciente y disminuir los desplazamientos del mismo.
Las características generales son:
– Sillón de regulación de altura eléctrico (reclinable o no)
– Columna con mesa para uno o dos instrumentos
– Soporte para instalar proyector automático
– Sistema de iluminación
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8. Refactómetros (manual o computarizado)
Los refactómetros manuales o computarizados reemplazan a la caja de lentes facilitando su diagnóstico. Se instalan en la columna de la unidad oftalmológica.
Las principales características de estos equipos son:
Refractómetro manual
– Nivel de ajuste esférico y lentes auxiliares
– Nivel de ajuste cilíndrico y lentes auxiliares
– Cilindro de cruz
– Prismas
– Ajuste interpupilar (usualmente de 50 a 100mm)
Refractómetro computarizado
– Nivel de ajuste de lentes esféricos (usualmente de +-25dp)
– Nivel de ajuste de lentes cilíndricos (usualmente de o a 8dp)
– Ajuste interpupilar (usualmente de 50 a 100mm)
– Indicar lentes auxiliares, filtros, etc.
– Indicar características del panel de control, de la estación de control, del software incorporado.
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En suma, un box oftalmológico básico tradicional está constituido por la lámpara de hendidura y su mesa (que se le pueden incorporar un sistema de fotografía y/o video), por un proyector manual o automático (o una cartilla como mínimo), por la caja de lentes, por el lensómetro manual o automático (con el que mide la potencia de los lentes) y por los instrumentos menores básicos como el oftalmoscopio, retinoscopio, set de lentes, set de test, y otros. A esto se suma el escritorio y sillón del médico, la silla del paciente y una camilla.
Un box más moderno incluye un sillón reclinable para el paciente y la unidad oftalmológica. Lo óptimo es que el paciente se siente una vez y no se mueva de su lugar de examinación (particularmente importante en pacientes de edad), minimizando el tiempo para su examen, lo que se logra con la unidad al estar todos los instrumentos en un lugar. Incluso los box modernos eliminan el escritorio del médico y se usan mesas adosadas a la pared con su computador donde es el médico el que se desplaza en un piso entre el PC y la unidad oftalmológica.
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II) SALA DE EXAMEN
La sala de examen es un apoyo al oftalmólogo facilitando la atención del paciente y es atendida generalmente por los tecnólogos en oftalmología.
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1. Autorefractómetro con y sin keratometría (AR y ARK)
El autorefractómetro es un instrumento que mide la agudeza visual del paciente (cilindro, esfera, distancia interpupilar) en forma automática, entregando los valores que el profesional necesita, facilitando la atención del paciente.
El equipo opera mediante un sistema de enfoque automático y entrega impreso (o los traspasa automáticamente a un refractómetro computarizado) los datos del lente. Los autorefractómetro con keratometría, además entregan datos sobre la keratometría.
Las características generales de estos equipos son:
– Esfera ( usualmente –25 a +20dp)
– Cilindro ( usualmente de 0 a +- 10dp)
– Distancia del vertex
– Eje
– Distancia interpupilar
– Diámetro mínimo de la pupila
– Indicar tipo de impresora, característica pantalla, interface PC.
En los equipos con keratometría, se debe indicar:
– Radio de curvatura (usualmente de 5 a 10mm)
– Poder de de la córnea
– Astigmatismo de la córnea
– Eje
– Diámetro de la córnea
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2. Campímetro (manual o computarizado)
Explora el umbral de sensibilidad retinal a la luz en el espacio, determinando el campo visual. Su aplicación está relacionada en lesiones neuro-oftalmológicas y glaucoma.Existen campímetros manuales, tipo Goldman, y campímetros computarizados, que mediante un software grafican diversos exámenes.
Nota: En Chile se ha estandarizado el uso de un modelo de campímetro (Humphrey), pero obviamente hay otras marcas de equipos.
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3. Ecógrafos oftalmológicos
Los ecógrafos usados en oftalmología utilizan sondas (entre 7 y 12 Mz), lo que permite explorar estructura oculares e intraoculares mediante el reflejo de ondas acústicas. En su modo A, efectúa un análisis unidimensional permitiendo mediciones como por ejemplo el cálculo de los lentes intraoculares. En su modo B entrega imagen bidimensional, permitiendo diagnosticar patologías en medios opacos (desprendimiento de retina, hemorragias vitreas, tumores, quistes, etc.). Los paquímetros usados en oftalmología determinan el espesor corneal.
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4. Angiógrafo (Retinógrafo)
Es un instrumento que mediante un equipo fotográfico, captura imágenes de la retina. Mediante inyección de medios de contraste se usa para angiografía, observando el comportamiento de estos medios de contraste en los vasos de la retina (este examen es fundamental para retinopatía diabética)
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5. Tonómetro de aire
Instrumento para tomar la presión ocular mediante golpes de aire sin que el médico toque al paciente. Este instrumento se desarrollo al inicio del Sida, cuando se temía que la lágrima fuera fuente transmisora.
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6. Topógrafo Corneal
La topografía corneal es un instrumento que mediante anillos y conectado a un computador crea un mapa tridimensional permitiendo captar las irregularidades de la córnea siendo esencial en detectar enfermedades como el queratocono, ciertos astigmatismos y es esencial para la cirugía refractiva (Lasik) que corrige miopía, hipermetropía y astigmatismo. Es muy utilizado por oftalmólogos y optimetristas.
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7. Láser estado sólido.
El láser tiene una aplicación enorme en el campo oftalmológico y es usado desde los años 80. Sobre el 60% de las aplicaciones del láser en el campo médico están en la oftalmología.
El láser de estado sólido es un tipo de láser que se usa en tratar retinopatía diabética y se aplica adosado a una lámpara de hendidura y alternativamente con adaptadores especiales se usa en endofotocoagulación. Mediante disparos permite fotocoagular los vasos, deteniendo la retinopatía (ceguera)
La tecnología en este campo ha avanzado mucho y hoy se usan unas consolas que se adosan a una lámpara mediante fibras y no necesitan ningún tipo de refrigeración especial.
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8. Láser Nd-Yag pulsado para oftalmología.
En un porcentaje importante de la cirugía post catarata (alrededor del 15%) se opacifica la cápsula posterior (se forma una membrana).
La única forma de romper esa membrana es mediante los disparos de un láser Nd-Yag que actúa en la parte posterior rompiendo esta membrana. Estos equipos se usan adosados a una lámpara de hendidura con un lente especial. Es importante que el equipo tenga un doble haz de enfoque con el objeto de dar seguridad al operador sobre la zona que está disparando.
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9. Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)
El OCT es un nuevo aporte de la tecnología a la oftalmología consecuencia del desarrollo de la computación y es un exámen óptico avanzado que permite visualizar los tejidos oculares a un nivel micrométrico mediante una imagen tomográfica permitiendo captar cambios mínimos en los tejidos (retina, glaucoma, retinopatía diabética, envejecimiento entre otros).
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10. Lasik (Laser Assisted in Situ Keratomileisus)
Es una tecnología para la corrección de la miopía, hipermetropía y astigmatismo mediante correcciones de alteraciones de la cornea que permite modificar el punto de foco del ojo. Está asociado al examen de topografía corneal y es de uso creciente a nivel mundial desde su introducción.
En suma, son los oftalmólogos uno de los mayores usuarios de los avances tecnológicos y mediante un conjunto de exámenes permite tratar con mejor pronóstico diversas patologías. Estos exámenes están generalmente conectados en red con la consulta del oftalmólogo, facilitando su trabajo.
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III) PABELLÓN OFTALMOLÓGICO
El pabellón oftalmológico tiene la particularidad que se puede efectuar cirugía ambulatoria con una habilitación de mediana complejidad.
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1. Microscopio quirúrgico.
Equipo óptico esencial para toda cirugía oftalmológica. Introducido por Zeiss a comienzos de los años 50 que significó un importante aporte a la oftalmología mundial.
El microscopio usado por el oftalmólogo (que opera sentado) utiliza un pedestal rodable con brazo para la óptica (hoy se usan brazos pantográfico o contrabalanceado), un binocular inclinado con sus oculares ( que generalmente son de 10x o 12x) , un objetivo o distancia focal de 175, 200 o 250 mm., un cabezal óptico que generalmente tiene tres a cinco aumentos o va desde 3x a 25x cuando es con zoom automático, un sistema de iluminación halógena por fibra óptica y un sistema de filtros. Es importante que el equipo tenga “profundidad de campo” para poder operar adecuadamente las cataratas y la cirugía vítreoretinal y permita ver el rojo del ojo. Como el oftalmólogo opera sentado, es importante que el equipo tenga x-y con control de pie y zoom (enfoque) automático para dejar libres ambas manos del médico.
Es importante también para el oftalmólogo, que generalmente opera con un segundo cirujano, el uso del binocular del ayudante.
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2. Mesa Quirúrgica
La particularidad que deben tener las mesas quirúrgicas usadas en oftalmología es que deben tener una extensión larga en la espalda del paciente para poder acercar el microscopio quirúrgico y el faco al paciente. Deben tener además un apoya cabezas especial para oftalmología.
Las principales características de estas mesas son:
- Sistema de elevación (normalmente eléctrico ó hidráulico)
- Largo y ancho de la cubierta
- Cubierta para rayos X
- Apoya cabeza para cirugía oftalmológica
- Tamaño y peso
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3. Facoemulsificador oftalmológico.
Equipo destinado a remover las cataratas mediante su emulsificación por energía ultrasónica. Permite que la operación se efectúe por una incisión extraordinariamente reducida y eventualmente sin sutura, lo que significa múltiples ventajas en la introducción del lente plegable en la cirugía de la catarata. Actúa como facoemulsificador, facofragmentador y coagulador bipolar.
Hay equipos con un sistema de bomba peristáltica y bomba venturi.
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4. Vitrector oftalmológico.
Equipo usado en la parte posterior del ojo (vitreoretina), que mediante terminales especiales, que poseen minúsculas guillotinas en su extremo, permiten remover el humor vítreo sin provocar mayor daño, por tracción de las fibras vítreas hasta sus puntos de anclajes. Es un equipo básico en una cirugía
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5. Sistemas de esterilización oftalmológica
En oftalmología se usan las autoclaves tradicionales o poupinel y como elemento de apoyo, dada las características de la cirugía oftalmológica, los esterilizadores rápidos. El tamaño del poupinel va a depender del pabellón oftalmológico y/o de los sistemas de esterilización central. Los esterilizadores rápidos, que están aceptados su uso de acuerdo a las Normas Sanitarias sólo en casos de emergencia y bajo la estricta supervigilancia de la enfermera, son recomendables cuando se usa, el cumplimiento de un estricto protocolo. Estos son equipos extraordinariamente útiles en la cirugía oftalmológica de la catarata y fundamental en la cirugía Lasik dado que se operan normalmente varios pacientes seguidos. Los nuevos sistemas Bravo vienen para 17 y 21 litros.
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6. Monitores de pabellón.
Monitores tradicionales para ECG, presión y pulso.
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7. Sistemas de anestesia.
Sistema tradicional para una anestesia general. Estos equipos actúan como elemento de apoyo porque la cirugía oftalmológica no necesita anestesia general.
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8. Instrumental Quirúrgico
Los instrumentos más habituales usados en la cirugía oftalmológica son:
- Set de instrumental para cirugía de Cataratas
- Set de instrumental para cirugía de Glaucoma
- Set de instrumental para cirugía de Retina
- Set de instrumental para Chalazion
- Set de instrumental para Vía lagrimal
Hay diversas configuraciones de cajas, dependiendo fundamentalmente del tipo de Hospital.